Аппараты гипотермии: искусственное переохлаждение локального и общего назначения, показания и способы проведения процедуры

Умеренная  терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32— 34°С,  с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения.

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:

• Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
• Американской Ассоциации Кардиологов (AHA)

А также клинические рекомендательные протоколы:

Ассоциации Нейрохирургов России

1. Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:
2. 1.    Энцефалопатии новорожденных
3. 2.    Остановка сердца
4. 3.    Инсульты
5. 4.    Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки
6. 5.    Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой
7. 
8. Методология терапевтической гипотермии
9. Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32— 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания.  Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии:

Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1 °C от целевого значения.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения — кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные  аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания  на водной основе и теплообменного одеяла.

Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло  или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 %  площади поверхности тела пациента.

Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают  создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией. 

• Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)

   

• Протокол управляемой гипотермии в неонатологии
• Практика в США
• Практика в Великобритании
• Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной гипоксическишемической энцефалопатии(ГИЭ)

Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47%, или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития.

Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития.

Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический . Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости .

К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений.

Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями — 2,5 %, тяжелыми — 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І.

Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.

Воздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3—4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.

Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии.

Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии.

Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.

Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года

Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.

«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода — смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»

Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.

В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol® II, СSZ), Американская Академия Педиатрии (AAP) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.

В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol® II Hypo‐Hyperthermia System, при котором новорожденный охлаждался до 33.5°C (92.

1. Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.
2. «Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб — квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной.
3. На нашем сайте в разделе информация для специалистов можно скачать клинический протокол ведения новорожденных с ГИЭ (Национальный Институт стандартов Великобритании) и дополнительную информацию по методике и оборудованию.

Источник: http://omb.kiev.ua/medicinskoe-oborudovanie/92.html

Как работает аппарат лечебной гипотермии VIRSAR АТГ–01

Аппарат лечебной гипотермии VIRSAR АТГ–01 позволил снизить показатели смертности при ишемических инсультах на 48%.

Работа над аппаратом велась с 2013 года, производство на Ижевском механическом заводе было запущено в конце 2018 года.

В разработке новой технологии участвовал доктор медицинских наук, профессор Шевелев Олег Алексеевич, у которого мы узнали, как работает аппарат и для кого он предназначен.

— В аппарате АТГ-01 воплощена технология краниоцеребральной гипотермии – это контролируемое охлаждение мозга с целью нейропротекции.

Высокая терапевтическая и экономическая эффективность аппарата подтверждается успешной пострегистрационной апробацией. За 3 года в 24 клиниках России и Казахстана без осложнений и побочных эффектов пролечено более 5 000 пациентов c выраженным терапевтическим эффектом:

• уменьшение смертности пациентов при инсультах в 2 раза,
• снижение неврологического дефицита в 2 раза,
• сокращение времени пребывания больных в отделениях реанимации в 1,5 раза,
• сокращение сроков реабилитации в 2-3 раза,
• снижение затрат за счет отказа (сокращения) от мероприятий по медикаментозной коррекции температуры тела человека.

— Как велась его разработка, сколько времени она заняла, и когда начались первые испытания?

— Компания «КриоТехноМед» основана в г. Москве в апреле 2012 г. Главная идея нашего ноу-хау – невероятная терапевтическая эффективность холода. Человеческая цивилизация за тысячелетия эволюции привыкла опасаться этой силы природы, но в ХХ веке благодаря исследованиям Неговского и Лаборита появились первые доказательства того, что она может помочь миллиардам больных людей.

На западе методика гипотермии нашла широкое применение в неотложной медицине при инсультах и черепно-мозговых травмах. К сожалению, из-за низкой технологичности и безопасности оборудования того времени эта методика не прижилась в СССР и позже в России.

При этом наша страна является мировым лидером по количеству смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, и каждый год от них гибнет более 800 тысяч человек! Для нас это не просто сухая статистика. Все члены команды «КриоТехноМед» потеряли кого-то из своих близких из-за этого заболевания. Эти факторы послужили стимулом для начала нашей работы.

Мы поняли, что наша миссия – реанимировать краниоцеребральную гипотермию в России и странах СНГ и создать эффективный, простой, удобный в эксплуатации, и, самое главное, безопасный аппарат для ее индукции.

Уже первые экспериментальные клинические исследования в 2015 г. воодушевили нас своими результатами. Применение гипотермии позволило снизить смертность и инвалидность при инсультах в два раза.

Мы также были приятно удивлены тем, что методика способствовала сокращению пребывания пациентов в отделении реанимации, позволяла сократить сроки реабилитации и снизила расходы на фармакологическое сопровождение больных.

К этому времени мы окончательно убедились в необходимости внедрения данной технологии в медицинскую практику России.

Со временем, в процессе работы мы поняли, что этот метод может быть использован гораздо шире и во многих отраслях медицины для лечения болезней, которые характеризуются перегревом и повышенной биоэлектрической активностью головного мозга.

• наркология: при абстинентных синдромах и делириях;
• аффективные расстройства: депрессия, тревожность;
• болезни ЦНС: Паркинсон, Альцгеймер;
• неврологические головные боли: мигрени;
• инфекционные заболевания: сепсис;
• реабилитация при спортивных черепно-мозговых травмах и после экстремальных физических нагрузок;
• психоэмоциональные, физические, умственные перегрузки;
• восстановления уровня сознания у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга;
• неонатология: при асфиксии новорожденных.

— Расскажите о температурах, с которыми работает АТГ-01. При каких температурах гипотермия считается мягкой, на какие максимально низкие температуры рассчитан аппарат?

— АТГ-01 воспроизводит как краниоцеребральную гипотермию (до +29°С), так и мягкую общую гипотермию (до +32°С).

Эффекты нейропротекции с помощью нашей методики проградиентно нарастают по мере снижения температуры мозга, в частности, понижение температуры на 1°С обеспечивает повышение устойчивости нейронов к гипоксии и уменьшает потребление кислорода на 5-7%.

Допустимый уровень понижения температуры мозга — +29°С. Благодаря этому наша технология краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) позволяет добиться понижения температуры мозга на 10-12°С (это допустимо) и инициировать более эффективную нейропротекцию.

• — При каких диагнозах предписана лечебная гипотермия?
• — К настоящему моменту разработана методика для применения АТГ-01 в неотложных состояниях при сердечно-сосудистых заболеваниях: профилактика и реабилитация при инсультах, инфарктах, остром нарушении мозгового кровообращения, нейротравмах.
• Более того, совместно с ФМБА России мы разработали «Методические рекомендации по применению метода краниоцеребральной гипотермии в спортивной медицине» с целью повышения работоспособности спортсменов и реабилитации при спортивных черепно-мозговых травмах и после экстремальных физических нагрузок
• — Как долго длится процедура?

— Длительность процедуры зависит от нозологии. В неотложной медицине (инсульты, ОНМК, нейротравмы) ее длительность может варьироваться от 4-х часов до нескольких суток.

Длительность процедуры c целью физиотерапевтического применения (спорт, психиатрия, болезни ЦНС и т.д.): 60 — 90 мин. Количество процедур в курсе лечения: 8 – 10.

Периодичность проведения процедур: ежедневно — через день. Курс лечения 1 – 2 раза в год. Длительность процедуры обуславливается скоростью и безопасностью скорости охлаждения.

Аппарат позволяет понижать температуру на 1°С за 45 минут.

— В чем преимущество АТГ-01 перед конкурентами, ведь аппараты терапевтической гипотермии появились в СССР еще 30 лет назад? 

— Действительно в 70-х — 80-х годах развивались методики и оборудование для локальной краниоцеребральной гипотермии, суть которых состояла в охлаждении волосистой поверхности кожи головы.

Так в аппарате «Холод-2Ф» это достигалось струйками холодной воды при температуре около +5 градусов. Однако работу осложняли такие особенности методики как: вынужденное положение головы пациента, разбрызгивание воды, неравномерное охлаждение и необходимость продолжительного охлаждения по времени.

В аппарате «Флюидкраниогипотерм» охлаждение осуществлялось потоком воздуха, охлажденного до -25 градусов. Однако шлем для этого аппарата был громоздким и неудобным. Холодильная машина для сушки и охлаждения воздуха была очень габаритной.

В основном в связи с низкой технологичностью оборудования для краниоцеребральной гипотермии эта методика не нашла активного применения в 90-е годы в СССР и позже в России.

Касательно нашего аппарата. Разрабатывая его и выводя на рынок, мы не ставили перед собой задачу получить Нобелевскую премию. Терапевтическая сила холода давно известна. Но важно правильно её применять, ведь холод может и погубить.

Зная о многочисленных конкурентных преимуществах краниоцеребральной гипотермии перед общей, мы ставили перед собой задачу реанимировать краниоцеребральную гипотермию, создать эффективный, простой, удобный в эксплуатации, и, самое главное, безопасный аппарат, разработать методики его применения для различных нозологий, которые характеризуются перегревом головного мозга.

Нам кажется, что мы на правильном пути. Мы разработали, зарегистрировали и серийно выпускаем аппарат, который по своим функциональным и фармако-экономическим параметрам является лидером на рынке.

Применение аппарата полностью безопасно для пациентов, он может применяться в любой степени сознания пациента, не требуется наркоза, ИВЛ и фармакологического сопровождения, тем самым позволяет снизить затраты на фармакологическое сопровождение, а также позволяет снизить время пребывания в ОРИТ.

Поленова (С-Петербург), Военно-медицинская академия им. Кирова (С-Петербург), Республиканский психоневрологический диспансер (Саранск), «Волынская» Больница №1 УДП, ГКБ №64 (Москва), 1-я РКБ (Ижевск), ОКБ №2 (Тюмень).

Пролечено более 5 000 пациентов без побочных эффектов и осложнений! Показано, что применение нашей технологии уменьшает смертность при инсультах и тяжелых ЧМТ в 2 раза и на столько же повышает уровень сознания при этих патологиях.

Результаты наших исследований и апробации отражены в многочисленных отчетах и отзывах ведущих профильных специалистов в реаниматологии, представлены на многочисленных форумах. Они открыты.

Ознакомиться подробнее можно здесь: http://cryotechnomed.ru/review/.

Источник: https://kalashnikov.media/article/technology/zachem-nuzhen-apparat-lechebnoy-gipotermii-virsar-atg-01

Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Краниоцеребральная гипотермия(КЦГ)- охлаждение головно­го мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию.

Для этого приме­няли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, ох­лаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стен­ками, между которыми циркулирует охлаж­денная жидкость, и бандажи-обтекатели, воз­душные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха.

Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О. А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается про­мышленностью прибор «Холод-2Ф», в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем «Флюидо-Краниотерм» с воздушным охлаждением.

КЦГс помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию.

Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26 — 22 °С, температура в пищеводе или пря­мой кишке сохраняется на уровне 32 — 30 °С, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность.

Аппараты «Холод-2Ф» и «Флюидо-Краниотерм» позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипо­термию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддержи­вать температуру теплоносителя и тела боль­ного в процессе охлаждения; согревать боль­ного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.

КЦГ применяют:при операциях, сопровож­дающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как уши­вание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при сте­нозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;

—при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межар­териальных анастомозов у «синих» больных, при устранении коарктации аорты или рекон­структивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;

—в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождаю­щейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания.

—при реанимации больных (лечебная ги­потермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.

Общая анестезия при КЦГне отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочислен­ными отверстиями для струек холодной воды или воздуха.

Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке).

Температура внутри слухо­вого прохода на уровне барабанной перепон­ки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о    температуре тела судят по температуре в прямой кишке.

Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела — 4,3 —4,5 °С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33 — 32 °С, в пищеводе 32-31 oС.

КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения.

Исследования биоэлектри­ческой активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до тем­пературы 25 °С в наружном слуховом про­ходе.

Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании боль­ного до исходной температуры нормализуются.

При проведении КЦГ не отмечено ка­ких-либо осложнений, связанных с использу­емым методом, кроме гипертермии в бли­жайшем послеоперационном периоде. Для профилактики ее рекомендуется активное со­гревание больного проводить лишь до темпе­ратуры тела не выше 35 °С. Дальнейшее согревание больного должно быть самопро­извольным.

Источник: http://www.dom-hirurga.ru/?cat=18

Купить Холод-01 аппарат локальной гипотермии за 37 485 р. Перейти к Холод-01 аппарат локальной гипотермии

Физиотерапевтический прибор Холод-01 для настройки биоритмов организма посредством контактного охлаждения верхних слоёв тканей и выполнения эффективного крио-массажа. Процедуры особенно полезны женщинам, желающим сохранить молодость кожи и замедлить воспалительные процессы.

Использование аппарата не нуждается в специальных знаниях и практических навыках, а потому разрешено как стационарных лечебных учреждениях, так и дома. Преимуществом метода является возможность выполнения процедур сразу после получения травмы.

Под действием холода не только эффективно устраняют воспалительные процессы и отёчность, но и болевые ощущения, укрепляют иммунитет.

Комплектация и принцип действия

Холод-01 поставляют с источником электропитания, термическим охлаждающим устройством в форме 30-миллиметрового круга и насадками (6 и 50 мм в диаметре). Прибор производит стабильный «сухой» холод, который положительно действует на мышечную ткань и нервную систему.

Под действием криотерапии активизируют высшие вегетативные центры и нейроэндокринную систему. После краткосрочного возбуждения рецепторов кожи приходит стадия продолжительного торможения, снижающего тонус мышц, устраняющего спазмы и вызывающего обезболивающий эффект.

Показания к применению

Лечение Холодом-01 показано пациентам с травмами и ортопедическими болезнями, ранами, ожоговыми и язвенными поражениями, пролежнями.

Успешно применяют аппарат для борьбы с артритом, остеохондрозом, невралгией, склерозом, парезом и фантомными болями.

Косметологи c помощью аппарата устраняют возрастные изменения кожных покровов, а также помогают организму справиться с последствиями косметологических операций.

Противопоказания

Лечение термическим шоком имеет чёткий и довольно большой перечень противопоказаний. Крио-процедуры не проводят пациентам с заболеванием рейно, варикозом, эндартериитом и атеросклерозом.

Также не назначают лечение локальной гипотермией людям с серповидно-клеточной анемией, астмой и высокой чувствительностью к холоду.

Не разрешено проводить терапию при высокой температуре тела, лихорадке, кахексии, холодовой стенокардии, сложных сердечно-сосудистых болезнях, открытой форе туберкулёза, истерии, судорогах, эпилепсии и обострениях системных кожных заболеваний. Узнать обо всех противопоказаниях необходимо у лечащего врача.

Способ применения

Аппарат Холод-01 прост в применении, не требует покупки расходных материалов и не имеет ограничений по возрасту. Время непрерывной работы составляет восемь часов. Во время процедуры пациент чувствует себя максимально комфортно.

Благодаря наличию сменных насадок, воздействовать можно только на определённую зону. Метод совместим с другими видами физиотерапии.

Источник: https://fiziosfera.ru/products/kholod-01-apparat-lokalnoi-gipotermii

Краниоцеребральная гипотермия как перспективный метод нейропротекции на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Авторами рассмотрены возможности и перспективы применения краниоцеребральной гипотермии при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при таких патологиях, как острейший период инсульта, черепно-мозговая травма, нейрогенная лихорадка и других состояниях, сопровождающиеся отеком мозга.

В статистике смертности по причинам смерти острое нарушение мозгового кровообращения занимает второе место после острой коронарной патологии и составляет ~19% от общего показателя [1]. Третье место занимает травма, в 40 % случаев – это черепно-мозговая травма.

По разным данным, ежегодно в мире фиксируется около 6 млн. случаев ОНМК. В России этот показатель приближается к 500000, что составляет ~1,5% от населения старше 50 лет [2]. Частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 населения в год, при этом чаще всего это люди трудоспособного возраста.

Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК на догоспитальном этапе сводятся к стабилизации состояния и минимализации времени транспортировки больного в стационар. На госпитальном этапе больным с ОНМК показана базисная и специфическая терапия.

Наиболее эффективным методом лечения является медикаментозный тромболизис тканевым активатором плазминогена, прошедшим несколько рандомизированных плацебо-контролированных исследований в период с 1995-2000г.

Однако лишь малая доля пациентов соответствует критериям для проведения тромболитической терапии (в странах ЕЭС до 15%, в США – 3,3%, в России в специализированных сосудистых неврологических центрах до 2-3%).

В России это связано с низкой информированностью населения, поздней обращаемостью в медицинские учреждения, организацией экстренных исследований в медицинских учреждениях. Большая часть пациентов получает только базисную терапию. Специфическая терапия сводится к коррекции реологических свойств крови и применению нейропротекторов, эффективность которых дискутабельна.

В 2005 году в рамках Европейского симпозиума по инсульту была опубликована работа «Приоритеты исследований по инсульту на следующее десятилетие – представительское мнение европейского научного сообщества», в которой рекомендуется проводить исследования различных методов лечения, оказывающих нейропротективное действие, в том числе терапевтической гипотермии. В 2010 году в рамках Согласительной конференции в Брюсселе был принят документ «Гипотермия при инсульте: призыв к действию 2010», в котором была составлена программа исследований по применению гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Историческая справка

Первыми упоминаниями о применении гипотермии как лечебного метода являются рекомендации Гиппократа (460-377гг до н.э.) обкладывать раненых солдат льдом и снегом. Военный хирург Доминик Ларрей (1766-1842 гг.) письменно свидетельствовал, что раненые офицеры, которых держали ближе к огню, реже выживали после тяжелых ранений, нежели пехотинцы, не получавшие согревания.

Влияние холодной воды на организм человека впервые было изучено Дж. Карри в 1798 г. Для выяснения причин смерти моряков, потерпевших кораблекрушение в зимний период, он погружал добровольцев в воду температурой 9-10°С и изучал эффекты искусственной гипотермии.

В 1950-е годы глубокую гипотермию с температурой тела 20-25°C применяли для создания бескровного хирургического поля при операциях на сердце, однако такое охлаждение вызвало массу побочных эффектов. В 1968 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского группа ученых под руководством академика А.А.

В этот же период появились исследования более мягких форм терапевтической гипотермии с умеренным снижением температуры тела до интервала 32–34 °C, которые продемонстрировали улучшение выживаемости пациентов с ишемией головного мозга и травматическим поражением головного мозга. Проведенные в 1980-е годы дополнительные исследования на животных показали способность умеренной гипотермии играть роль общей нейрозащиты после блокады кровотока к головному мозгу.

Современные исследования

В 2000-х было проведено несколько исследований по применению гипотермии при ЧМТ. В 2001 г.опубликованы результаты многоцентрового исследования, включавшего 392 пациента в 11 клиниках [3]. Однако положительное влияние гипотермии было отмечено только у группы пострадавших, которые находились в состоянии гипотермии уже при поступлении.

В остальных группах не было выявлено корреляции между проведением гипотермии и неврологическим исходом, хотя было отмечено положительное влияние в виде снижения ВЧД. В 2002 г. в Голландии было проведено подобное исследование на 136 пациентах (Polderman K. et al, 2002), но гипотермия была более длительной (от 2 до 14 суток), а согревание длилось около 24 часов.

Был отмечен положительный эффект гипотермии на неврологический исход (29% против 8% в контрольной группе) и летальность (52% против 76% соответственно). Наибольший эффект был достигнут у пациентов с тяжестью состояния по Шкале комы Глазго 5-6 баллов. В 2003 г. в Китае было проведено исследование(Zhi D.

et al, 2003), включавшее 396 пациентов, которое также показало положительное влияние гипотермии на неврологический исход (38% против 20%) и летальность (24% против 36%).

В то же время проводились многочисленные исследования по применению гипотермии у животных с искусственной локальной ишемией головного мозга. Мета-анализ исследований, проведенных на 3353 животных, показал, что гипотермия уменьшает размер зоны ишемических повреждений в среднем на 44%.

К сожалению, сравнительные клинические данные применения гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом показывают меньшие результаты.

Связано это как с различными методиками и условиями возникновения патологии и применения гипотермии, так и с тем, что исследования проводятся на молодых животных (в большинстве случаев – крысы в возрасте 17 месяцев) без учета возраста, пола, фоновых заболеваний и сопутствующей терапии.

В ходе исследований на животных было выявлено несколько важных особенностей применения терапевтической гипотермии. 1) Главный фактор в терапии ишемии головного мозга – это временной интервал между началом ишемии и началом лечения. Наибольший эффект был достигнут при охлаждении до или во время формирования искусственной ишемии.

Высокая эффективность получена также в интервал до 6 часов от начала заболевания. Однако лишь небольшое количество животных получало отсроченную гипотермию, поэтому нет достоверной корреляции между эффективностью применения гипотермии и временным интервалом [5].

2) Оптимальный уровень нейропротекции при низкой частоте возникновения побочных эффектов, был получен при охлаждении до 33-34°C [6]. 3) Гипотермия более эффективна при гипертонии, чем при нормотонии.

4) Не получено достоверной корреляции между длительностью и эффективностью гипотермии, однако, в целях оптимальной нейропротекции и предупреждения развития побочных эффектов, гипотермия должна быть длительной (24-48ч.), а согревание — медленным (во избежание резкого подъема ВЧД) [7].

Механизм нейропротективного действия гипотермии

Нервная ткань обладает наименьшим энергетическим запасом. Оптимальный мозговой кровоток составляет 0,6 мл/г/мин.

При снижении кровотока ниже 0,5 мл/г/мин прекращается синтез белков, ниже 0,35 мл/г/мин – запускается анаэробный цикл окисления глюкозы, ниже 0,15 мл/г/мин – через 6 минут развиваются необратимые изменения. Гибель клеток может идти путем некроза и путем апоптоза.

При прекращении кровотока развивается каскад патобиохимических изменений (глутаматная эксайтотоксичность, внутриклеточное накопление кальция, активация внутриклеточных ферментов, развитие оксидантного стресса, экспрессия генов раннего реагирования), приводящий к гибели клеток по механизмам некроза и апоптоза с формированием ядра инфаркта и ишемической полутени (пенумбры). Нарушается трансмембранный транспорт, в клетку поступает избыточное количество Na+ и воды, что приводит к отеку, выраженность которого зависит от размера зоны ишемии. К этому присоединяется внеклеточный отек, вызванный гибелью клеток с высвобождением большого количества недоокисленных продуктов. В зоне пенумбры отсутствуют морфологические изменения, но из-за снижения кровотока нарастают функциональные нарушения, которые в дальнейшем приводят к гибели клеток путем апоптоза.

Поскольку при снижении температуры тела на 1°C клеточный обмен замедляется на 5-7% [8], снижение потребности ткани в кислороде является нейрозащитным действием гипотермии.

Однако было показано, что даже небольшое снижение температуры тела клинически эффективно, а снижение температуры ниже 30°C нецелесообразно.

Клеткам нужен кислород для синтеза молекул АТФ, которые участвуют в активном транспорте ионов через мембрану и поддержании гомеостаза. При отсутствии АТФ нарушается баланс электролитов в цитоплазме и межклеточной среде, что приводит к гибели клетки.

Однако, даже небольшая гипотермия среды снижает проницаемость клеточной мембраны, что замедляет развитие электролитных нарушений и позволяет клетке выжить в условиях низкой энергопродукции [9]. Купируется отек мозга, снижается внутричерепное давление, что препятствует летальному исходу от вклинения ствола мозга.

Также при снижении температуры подавляется нейротрансмисия глутамата, снижается эксайтотоксичность и замедляется ишемический каскад.

Другим эффектом является отрицательное влияние на иммуновоспалительные процессы.

В результате ишемического каскада гибнут клеточные элементы, составляющие гематоэнцефалический барьер, что сопровождается трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов в ткань мозга, которые вызывают асептическое воспаление.

С помощью магнитно-резонансной спектроскопии показано, что в зоне ишемической полутени самая высокая температура [10]. Снижение температуры головного мозга замедляет воспалительные реакции в этой области, оказывая нейрозащитный эффект.

Еще один положительный эффект гипотермии реализуется в случае развития реперфузии.

Мембраностабилизирующий эффект, замедление иммунных реакций, снижение внутричерепного давления – все это может служить механизмом борьбы с развитием реперфузионного синдрома.

Побочные эффекты гипотермии

Температура тела человека контролируется высшими центрами в гипоталамусе с помощью вегетативных реакций, влияющих на объем периферического кровотока, потоотделение и дрожь. При снижении температуры тела ниже определенного порога (как правило 36°C [11]), у пациента возникает дрожь.

Периферическая вазоконстрикция вызывает увеличение преднагрузки на сердце, что компенсируется тахикардией и гипертензией. Все это может вызывать дискомфорт у неседатированных пациентов. С целью купирования этих симптомов наиболее часто используются петидин и димедрол в комбинации с раствором сульфата магния.

Введение раствора сульфата магния связано также с другим побочным действием гипотермии — электролитными расстройствами. Отмечается гипомагниемия, которая приводит к повышению судорожной готовности.

Длительная гипотермия приводит к гипонатриемии и гиперкалиемии, вероятно вследствие снижения функции Na+ / K+ -АТФазной помпы клеточной мембраны.

Снижается восприимчивость тканей к инсулину, что приводит к гипергликемии.

Поэтому при проведении гипотермии необходимо контролировать и корригировать уровень глюкозы крови введением дополнительных доз инсулина.

Следует отметить, что гипергликемия резистентна к инсулину при температуре < 30°С. Длительная гипотермия приводит к гипогликемии из-за нарушения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени.

Отмечено, что во время охлаждения снижаются буферные основания крови, рСО2, количество белка и его фракции.

По этой причине пациентам с высоким риском кровотечения и с геморрагическим инсультом проведение общей гипотермии противопоказано.

Однако, имеются данные, что проведение мягкой гипотермии с температурой тела ~ 35°С, начатой через 12 часов от развития симптомов не вызывает вторичных геморрагических осложнений [13].

Гипотермия является относительным противопоказанием для тромболитической терапии с помощью тканевого активатора плазминогена. Исследования, проведенные in vitro показали, что литическая активность ТАП снижается на 5% при снижении температуры на 1°С. Однако, исследования in vivo не подтвердили влияние гипотермии ни на эффективность тромболитической терапии, ни на летальность [14].

При температуре тела 32°С, что существенно увеличивает нейропротективные возможности. К сожалению, нет достоверных сравнительных данных о частоте возникновения побочных эффектов при КЦГ и общей гипотермии, поэтому тактика проведения КЦГ основана на результатах исследований по общей гипотермии.

В 2012 году на базе «Клинической больницы №1» УДП РФ было проведено исследование 25 пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проводилась краниоцеребральная гипотермия различной длительности. Противопоказаниями являлись: брадикардия с ЧСС

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/181

Искусственная гипотермия

Сущность искусственной гипотермии состоит в том, что путем охлаждения гомойотермного организма снижают температуру те­ла, тем самым уменьшают интенсивность обмена веществ и соот­ветственно потребность тканей в кислороде.

В результате обеспе­чивается профилактика и лечение гипоксического повреждения тканей и органов, наиболее чувствительных к кислородному го­лоданию. О степени гипотермии судят по изменению температуры в пищеводе и прямой кишке.

Различают искусственную гипотермию как элемент анестезиологического обеспечения операций и так называемую лечебную гипотермию, используемую в процессе интенсивной терапии боль­ных с тяжелым постгипоксическим поражением головного мозга различной этиологии, главным образом, вследствие остановки сердца или неадекватного кровообращения.

Применение гипотермии во время операции.

В настоящее время гипотермию используют главным образом при хирургической кор­рекции некоторых врожденных пороков сердца, в частности при ушивании вторичного дефекта межпредсердной перегородки и устранении клапанного стеноза легочной артерии, когда продол­жительность выключения сердца из кровообращения не превы­шает 10 мин. Необходимость в гипотермии возникает и при не­которых нейрохирургических вмешательствах, операциях по по­воду аневризмы аорты.

Из технического оснащения, необходимого непосредственно для проведения гипотермии, требуются аппараты типа «Холод-2Ф» или «Флюидокраниотерм» и электротермометр, позволяющий из­мерять температуру тела в прямой кишке, пищеводе, а при краниоцеребральной гипотермии — и в наружном слуховом проходе.

Анестезиологическое обеспечение при поверхностной (34— 32° С) и средней степени гипотермии (31—28° С) существенных особенностей не представляет. Анестезия должна быть более глубокой, т. е.

необходимо использовать несколько большие дозы фармакологических средств для индукции (барбитураты, препа­раты для НЛА) и самой анестезии (препараты для НЛА, эфир, фторотан и их сочетание с закисью азота). Последнюю нельзя применять у больных с так называемыми синими пороками сердца.

Для предупреждения мышечной дрожи как реакции на охлажде­ние обеспечивают полную миорелаксацию скелетной мускулатуры введением недеполяризующих миорелаксантов в несколько боль­ших дозах, например тубарин — 0, 5—1 мг/кг массы тела, по­скольку эффект их при гипотермии ослабляется.

При возникно­вении спазма периферических сосудов, затрудняющего охлажде­ние, применяют ганглиоблокаторы или дроперидол в небольших дозах.

В настоящее время гипотермию вне сочетания с искусствен­ным кровообращением некоторые хирурги используют при слож­ных реконструктивных операциях на сердце у маленьких детей. При этом температуру снижают до 25° С и ниже (17—18° С).

При таких степенях гипотермии выбор и проведение анестезии имеет большое значение. Установлено, что при этом анестетиком выбора является эфир. В условиях глубокой гипотермии он лучше, чем другие общие анестетики, обеспечивает функциони­рование сердечно-сосудистой системы.

На фоне общей анестезии эфиром легче восстановить сердечную деятельность при остановке сердца или фибрилляции миокарда.

В последнее время с этой целью стали проводить краниоцеребральную гипотермию, когда охлаждают голову холодной водой или охлажденным воздухом (соответственно аппараты «Холод-2Ф» и «Флюидокраниотерм»), что очень важно, т. к. мозг наиболее чувствителен к гипоксии.

Температура коры головного мозга при краниоцеребральной ги­потермии на 3—5° С ниже по сравнению с измеренной в наружном слуховом проходе.

При рассмотренных методах охлаждение производят с по­верхности тела. Кроме того, существуют методы, когда охлаж­дают изнутри. Для чего в желудок вводят двухпросветный зонд с надетым на его конец тонкостенным резиновым баллоном, пред­упреждающим всасывание хладоносителя стенкой желудочно-ки­шечного тракта.

В первую очередь охлаждаются внутренние органы и кровь, которой они обильно снабжаются. Были попытки охлаждения через прямую кишку, плевральную полость. Исполь­зуют также метод гипотермии путем охлаждения непосредственно крови.

Его применяют в сочетании с искусственным кровообраще­нием включением теплообменника в систему аппарата экстракорпоральной перфузии.

Методы наружного и внутреннего охлаждения принципиально отличаются. При наружном охлаждении вначале охлаждают кожу, другие поверхностные ткани и кровь, поэтому между поверхност­ными и глубокими тканями всегда есть градиент температуры.

В результате прекращения охлаждения температура тела про­должает снижаться до выравнивания температур поверхностных и глубоких тканей за счет перемешивания теплой и холодной крови.

Поэтому активное охлаждение нужно прекращать, не доводя тем­пературу до предусмотренного уровня на 2—3° С.

Более целесообразно охлаждение изнутри. Од­нако оно технически более сложно.

В настоящее время пришли к заключению, что наиболее целесообразен метод краниоцере­бральной гипотермии, когда в первую очередь охлаждается головной мозг.

В пределах умеренной (30° С и выше) гипотермии обычно опасности для больного нет, хотя некоторые предпосылки для нарушения сердечной деятельности создаются.

Однако аритмии бывают редко, и гемодинамика существенно не меняется: АД умеренно снижается, происходит урежение пульса до 40—60 в ми­нуту. Метаболических нарушений нет.

При температуре в прямой кишке 30—31° С обмен веществ снижается на 50% от исходного уровня и соответственно на 50% уменьшаются потребление кислорода и выделение углекислоты.

Поэтому, если проводить ИВЛ в обычном расчетном режиме, возможны гипервентиляция и гипокапния, а они нежелательны при гипотермии, поскольку могут про­воцировать возникновение аритмии. При операции на сердце в ус­ловиях гипотермии всегда надо быть готовым к проведению электродефибрилляции, хотя опасность фибрилляции желудочков резко возрастает только при гипотермии 28° С и ниже.

Из состояния гипотермии выводят активным согреванием по­верхности тела погружением в ванну с подогретой до 37° С водой, световыми ваннами, обдуванием теплым воздухом, а также промы­ванием желудка теплой водой через двухпросветный зонд с тонко­стенным баллоном на конце.

При искусственном кровообращении в систему аппарата включают теплообменник и согревают кровь (перфузат). Активное согревание прекращают по достижении в прямой кишке температуры 34—35, 5° С во избежание в после­дующем гипертермии.

Следует избегать очень активного согревания по­верхности тела из-за опасности интенсивного расширения пери­ферических кровеносных сосудов и связанного с этим расстройства кровообращения (глубокая гипотония).

В условиях гипотермии необходимо предвидеть возникновение парадоксальных эффектов вазопрессоров и сердечных гликозидов.

Применение гипотермии при интенсивной терапии. Если гипотермию при операциях чаще используют в крупных лечебных учреждениях, занимающихся кардиохирургией, то необходимость в искусственной гипотермии в процессе ИТ (лечебная гипотермия) может возникать практически в любом военном госпитале или отдельном медицинском батальоне.

Лечебная гипотермия показана во всех случаях, где была гипоксия мозга. Она предупреждает развитие или уменьшает отек головного мозга и создает условия для нормализации жизне­деятельности нервных клеток, а также используется как метод профилактики и лечения постгипоксической гипертермии.

Гипотер­мия является важным элементом ИТ больных с постгипоксическим поражением головного мозга. У таких больных и пострадавших гипотермию следует начинать как можно раньше. Лучшим является метод краниоцеребральной гипотермии, т.к. он позво­ляет быстро снизить температуру головного мозга, в первую очередь его коры.

При таких условиях гипотермию проводят длительно, иногда в течение нескольких дней, при этом краниоцеребральная гипотермия неизменно переходит в общую, а градиент между температурой мозга и температурой тела поддерживать оказывается невозможным.

Поэтому после начала краниоцеребральной гипотермии ее нужно дополнить охлаждением поверхности тела, чтобы быстро достигнуть температуры 33—32° С в прямой кишке.

Несмотря на то, что сама гипотермия обладает способностью вызывать торможение ЦНС, тем не менее ее без анестезиологического обеспечения проводить нельзя, поскольку необходимо блокировать реакцию организма на холод. Они прояв­ляются и в условиях тяжелого повреждения ЦНС, когда сознание утрачено. Торможение их достигается применением фармакологи­ческих средств: барбитураты, анальгетики, препараты для НЛА, миорелаксанты недеполяризующего действия.

При условии адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, ИВЛ, контроля КОС и электролитного состава больной остается в состоянии гипотермии определенное время. Если предполагают, что гипоксия была длительной, больного в состоянии гипотермии можно держать 2 сут, не проверяя неврологический статус.

Если полагают, что гипоксия мозга была неглубокой, через сутки необходимо проверить неврологический статус, т. е. согреть пострадавшего до 35—36° С в прямой кишке и постараться выяснить наличие сознания и оценить неврологический статус, провести ЭЭГ-контроль.

При многодневном проведении гипотермии создается впечатле­ние, что больной постепенно адаптируется к холоду, становится как бы пойкилотермным, при этом требуется меньше фармако­логических средств и он быстрее реагирует на охлаждение.

Ле­чебную гипотермию, кроме того, используют при перитонитах, панкреатитах, вообще при неотложных операциях на органах брюшной полости, операциях на почках, при лечении тяжелых форм гепатита. Обычно при этом применяют локальную гипотер­мию. Искусственную гипотермию применяют также при тяжелых закрытых травмах черепа обычно в виде краниоцеребральной, хотя она скоро переходит в общую.

Проведение лечебной гипо­термии связано с большой затратой сил персонала и требует хорошего контроля и постоянного наблюдения квалифицирован­ным анестезиологом.

Источник: https://anesteziologiya.com/anest-reanim/anesteziologicheskaya-pomoshh/obshhaya-anesteziya/other/iskusstvennaya-gipotermiya/