Периоды обморожения: дореактивный и реактивный, степени отморожения

• Как было сказано выше, под дореактивным периодом отморожения врачи подразумевают временные сроки между началом процесса холодового поражения и стартом отогревания кожных покровов и мягких тканей.
• Рассмотрим, какие симптомы характерны для дореактивного периода отморожения.
• Симптоматика этого этапа выражена слабо ввиду существенного переохлаждения частей тела и ингибиции обменных процессов в тканях, периферических сосудах и прочих элементах, системах организма, подвергшихся влиянию низких температур.
• Подробнее про оказание первой помощь можно узнать здесь.

Какие осложнения проявляются в реактивном периоде

Глубокие степени обморожения провоцируют развитие множества самых разнообразных осложнений, как острого, так и хронического спектра. Не последнюю роль в формировании системных последствий играет также своевременность оказания первой помощи и качество проведенного комплексного лечения. Возможные проблемы со здоровьем включают в себя:

• Вторичные бактериальные инфекции. Диагностируются в 60 процентов всех пострадавших;
• Образование множественных грануляций и рубцов на месте локализации холодового поражения. При 3 и тем более 4 степени отморожения, кожные покровы и мягкие ткани не могут полностью восстановиться – результатом становится необратимые изменения эпителия с формированием на нём рубцов с грануляциями либо же отмирание указанных структур. Убрать их можно только методами пластической хирургии;
• Почечная и печеночная недостаточность. Из-за масштабных системных патологических процессов нарушения обмена веществ и кровотока на фоне приёма большого количества препаратов у пострадавшего часто формируется патологические синдромы нарушений нормальной работы вышеуказанных органов;
• Гангрена. Массовый некроз тканей, наряду с иными негативными процессами при 3 и 4 степени обморожения часто вызывает развитие гангрены, что в свою очередь требует ампутации части тела;
• Сепсис. При несвоевременном обращении в стационар и попытках вылечить тяжелые стадии обморожения в домашних условиях, у пациента из-за попадания в основной кровоток продуктов распада клеток, довольно часто формируется сепсис. Это острое состояние требует немедленной медицинской помощи, поскольку существенно возрастают риски летального исхода.

Теперь вы знаете все про периоды отморожения: дореактивный и реактивный.

С момента начала отогревания дают о себе знать все последствия обморожения острого и хронического характера.

1. Бактериальные инфекции. Внедряются в организм из-за нарушения кожных покровов и ослабленного иммунитета.
2. Рубцы. Остаются после 3—4 степени из-за необратимых изменений эпителия. В тяжелых случаях некроз обнажает мягкие ткани, и требуется кожная пластика.
3. Дисфункция печени, почек. Происходит в результате нарушения метаболизма, кровоснабжения, интоксикации продуктами распада тканей, насыщения организма лекарственными препаратами.
4. Гангрена. Обширное отмирание тканей и сосудистой сетки при 3 и 4 степени. Ввиду необратимости процесса гангренозные участки подлежат ампутации.
5. Сепсис. Тяжелое отравление организма продуктами распада, попавшими в кровоток. Без неотложной квалифицированной помощи высок риск летального исхода.

Отдаленные последствия криотравмы чреваты нейротрофическими процессами в виде незаживающих язв, неврита (воспаления нервных волокон с потерей чувствительности отдельных участков кожи), гиперкератоза (ороговения дермы).

Для костно-суставных тканей опасны артроз (воспаление), контрактура (ограниченность движений), остеомиелит (бактериальный гнойный процесс, приводящий к отмиранию костной материи).

Лечение в реактивном периоде

Реактивный период обморожения – своеобразная «лакмусовая бумажка», наглядно демонстрирующая полученную в процессе обморожения, степень холодового поражения. Выраженная патологическая симптоматика после начала неизбежного отогревания кожных покровов и тканей сопровождается рядом осложнений и последствий.

Вас заинтересует…Признаки обморожения ног и первая помощь пострадавшему

Процедура

в домашних условиях при наступлении реактивного периода безопасна только при 1 стадии отморожения, условно возможна в условиях поражения холодом средней силы.

Лечение 3 степени обморожения нужно проводить минимум в амбулаторных условиях, 4 же стадия при любых обстоятельствах поддаётся комплексной терапии только в условиях стационара.

Конкретная терапевтическая схема лечения с использованием препаратов, аппаратных методик и оперативного вмешательства разрабатывается исключительно профильным специалистом на основании проставленного диагноза, наличия осложнений и индивидуальных особенностей организма пострадавшего.

Типичные группы препаратов, используемые при разных степенях обморожения:

• Мази и крема местного действия. При 1-2 степени холодового поражения применяются средства-антисептики, обладающие противовоспалительным действием (тридерм, синафлан). В случае 3-4 степени отморожения – мази, очищающие кожные покровы от некротических клеток и гнойных налетов (ируксол);
• Системные противовоспательные средства. Ослабляют воспалительные процессы. При 1-2 степени поражения холодом – преимущественно нестероидные ПС (аспирин, ибупрофен, кеторолак, парацетамол). При 3-4 степени обморожения – гормональные комплексы (преднизолон, дексаметазон, проч.);
• Антигистамины. Необходимы для минимизации рисков аутоиммунного ответа организма на поражение низкими температурами, а также в качестве противодействия потенциальной «холодовой аллергии». Типичные представители – зиртек, клемастин, лоратадин, супрастин;
• Спазмолитики. Снимают спазмы периферических сосудов, индуцируют поступление крови к кожным покровам и мягким тканям. Типичные представители – мебеверин и дротаверин, как инъекционно, так и в виде таблеток;
• Анальгетики. Избавляют от болевого синдрома. В случае слабой или средней боли – диклофенак, хлотазол, амидопирин. При сильном болевом синдроме возможно назначение препаратов наркотического спектра – омнопона, промедола, фентанила, морфина;
• Антикоагулянты. Препятствуют свертыванию крови. Типичные представители – дикумарин, варфарин, гепарин;
• Антиагреганты. Снижают риски тромбозов. Типичные представители – трифлусал, клопидогрель, куранил;
• Сосудорасширяющие средства. Необходимы для улучшения кровоснабжения сосудов. Типичные представители – хлоразицин, теобромин, папаверин;
• Ангиопротекторы. Используются для восстановления стенок сосудов и их защиты от дальнейшего повреждения. Типичные представители – экскузан, рутин, этамзилат, троксевазин;
• Антибиотики. Противобактериальные препараты широкого спектра действия применяются для борьбы с бактериальными инфекциями вторичного типа, занесенными через порезы и иные проблемные локализации, образующиеся после обморожения. Типичные представили – азитромицин, пенициллин, аугментин;
• Прочие группы лекарственных средств, выписываемые по жизненным показателям для противодействия возникающим осложнениям, от детоксикационных растворов, выводящих продукты распада некрозных клеток до сывороток, применяющихся против конкретных патогенных агентов.

В качестве дополнения к медикаментозной терапии при обморожении, профильный специалист обычно назначает аппаратно-процедурное лечение, проводимое как в реактивный период холодового поражения, так и при стабилизации пациента вплоть до его полной реабилитации и выздоровления. Типичные мероприятия:

• Вакуумный дренаж. Вакуумная обсушка некрозных очагов;
• Периневральная симпатическая блокада. Введение анестетика для блокировки нервных окончаний в пораженных локализациях и соответственно, нормализации пропускной способности сосудов;
• Гипербарическая оксигенация. Нахождение пострадавшего в среде с высоким давлением и большой насыщающей концентрацией кислорода;
• Классические физиопроцедуры – УВЧ, ИК-облучение, электрофорез, обработка ультразвуком, прочее.

Если у пострадавшего выявлена токсемия, гангрена, сепсис, острые формы печеночной или почечной недостаточности, то профильный специалист может принять решение о назначении операции.

Хирургическое вмешательство проводится методиками фасциотомии (необходима для уменьшения отечности болевого синдрома), некротомии (нужна в качестве наглядного выявления глубины некротических процессов), некрэктомии (используется для удаления некрозных очагов), трансплантации (применяется с целью закрытия крупных кожных дефектов после обморожения), ампутации (предназначена для физического удаления сегментов тела, пораженных гангреной и полностью потерявших функциональность ввиду отмирания).

При 1 степени промерзания назначения минимальны: это противовоспалительные и антисептические мази, кремы местного применения. В течение недели-двух их наносят на чувствительные зоны, чтобы ускорить заживление кожи, не допустить проникновения инфекции через микротрещинки.

• обработка и вскрытие волдырей;
• наложение повязок с антибиотическими, противомикробными и противогнойными средствами, которые подсушивают пузыри, заживляют ранки;
• назначение внутрь болеутоляющих, противовоспалительных нестероидных медикаментов, антибиотиков.

Третья и четвертая степени требуют госпитального режима и расширенного комплекса медикаментов:

• сильные антибиотики;
• спазмолитики, сосудорасширяющие препараты для нормализации тонуса сосудов и улучшения кровотока;
• ангиопротекторы для восстановления и укрепления стенок сосудов;
• антикоагулянты и антиагреганты для разжижения крови, защиты от тромбов;
• анальгетики и наркотические средства для снятия сильных болей;
• антигистамины для предотвращения аллергических реакций;
• средства детоксического профиля для выведения продуктов распада.

Параллельно проводятся физиопроцедуры:

• вакуумный дренаж и обсушка ран;
• воздействие высоким атмосферным давлением в кислородных камерах;
• УВЧ;
• электрофорез;
• ультразвуковая обработка кожи и другие.

Если необходимо определить глубину некрозных процессов, если не удалось остановить гангрену, сепсис, медики прибегают к хирургическому вмешательству.

Первые симптомы обморожения

Обморожение зачастую проявляется у человека с субъективной точки зрения внезапно, однако если вовремя обратить внимание на первичные проявления патологии, то можно значительно уменьшить риски формирования более высокой степени холодового поражения.

К первым симптомам отморожения, вне зависимости от его степени и вида, относят:

• Снижение подвижности конечностей и отдельных частей тела. Мягкие ткани и эпителий быстро теряют тепло, кровь плохо приливает к ним, что провоцирует как местное, так и общее снижение подвижности. В первую очередь симптом проявляется на нижних и верхних конечностях, после чего затрагивает иные зоны тела;
• Уменьшение или исчезновение чувствительности. Из-за патологического влияния холода обратная связь мозга и рецепторов значительно замедляется, а иногда прерывается вовсе, что влечет за собой ухудшение, частичное либо полное исчезновения тактильных ощущений;
• Жжение. Этот симптом является «пограничным разделом» между дореактивным и реактивным периодами обморожения. Он формируется сразу после начала оттаивания и предшествует болевому синдрому и иным патологиям;
• Изменение оттенка кожных покровов. Они, в зависимости от степени холодового поражения, приобретают бледный, мраморный, синюшный или черный цвет.

Периоды и степени обморожения

В общей классификации, современная медицина подразделяет обморожение на 2 этапа:

• Дореактивный. Так называемый скрытый период, характеризующейся непосредственным влиянием низких температур на кожные покровы и ткани. Симптоматика здесь выражено слабо (человек ощущает лишь снижение подвижности и исчезновение чувствительности пораженных локализаций), однако проявления отморожения зачастую совмещаются с общим переохлаждением организма и соответствующим снижением базовых жизненных показателей – пульса, артериального давления, дыхания и так далее;
• Реактивный период. Временной срок между началом отогревания и переходом в стадию стабилизации. Именно в этот период возникают наиболее острые симптомы обморожения, происходит повреждения тканей и иные патологии. Длительность реактивного периода – до 10 дней, после чего состояние пострадавшего стабилизуется, и он идёт на поправку.

В клинической практике отморожения чаще подразделяют на 4 степени:

• 1 степень. Возникает на фоне непродолжительного влияния холода. Кожные покровы бледнеют, после согревания имеют выраженную гиперемию с повышенной болезненной чувствительностью. Легкий отек в реактивном периоде дополняется шелушением кожных покровов, полное выздоровление наступает через 5-7 дней без негативных последствий;
• 2 степень. Характеризуется более серьезным холодовым поражением. Кожные покровы приобретают легкий мраморный оттенок, после оттаивания на них образуются пузыри геморрагического типа, страдают ногти на конечностях, однако заживление происходит без рубцов и грануляций, в среднем занимает около 2 недель;
• 3 степень. Глубокое поражение холодом мягких тканей. Кожа имеет багрово-синюшный оттенок, процессы некроза захватывают всю верхнюю дерму вплоть до подкожной клетчатки и частично – мягких тканей, что приводит со временем к формированию множества грануляций и рубцов. На эпителии явно видны в большом количестве волдыри с кровянистым содержимым, сроки выздоровления затягиваются до 1-2 месяцев;
• 4 степень. Самая глубинная стадия обморожения, граница которой проходит в районе суставов и костей. В реактивной фазе быстро развивается большой отек, поражение массово распространяется от крайних точек конечностей до их проксимальных отделов. В местах точных локализаций наблюдается тотальный некроз мягких тканей, в близлежащих областях происходят необратимые дегенеративные процессы. Прогноз по выздоровлению – неблагоприятный, лечение и восстановление может занимать до 3 месяцев.

Подробнее про степени обморожения можно узнать здесь.

При 2-4 степенях обморожения обязательно обратитесь к врачу!

Источник: http://onkoloz.ru/perelom/nalozhenie-teploizoliruyushchey-povyazki-bolnym-otmorozheniyami/

Периоды и степени отморожений

В клиническом течении отморожений четко выделяются два периода: до отогревания — дореактивный (или скрытый) и после отогревания — реактивный. Как следует из изложенных теорий патогенеза, непосредственное повреждение клеток происходит в реактивный период.

Следовательно, только после повышения внутритканевой температуры и завершения патофизиологических изменений можно судить о масштабах поражения, т.е. о степени отморожения.

Процесс гибели тканей и развитие воспалительной реакции вокруг зоны поражения достаточно длительный и занимает иногда до 5 — 7 дней, по истечении которых представляется возможным окончательно судить о глубине отморожения.

Клиническая картина дореактивного периода достаточно бедна симптоматикой. Это служит причиной того, что из-за незначительности субъективных ощущений пострадавшие, во-первых, не замечают развития отморожения; а во-вторых, обращаются за медицинской помощью только в реактивный период.

Наиболее ранними симптомами развивающегося отморожения являются онемение, парестезии типа «ползанья мурашек», затем появляются боль и чувство скованности в пораженной конечности.

При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены; отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах. Случаи оледенения конечностей очень редки и наблюдаются, как правило, при смертельной гипотермии.

Определить глубину поражения на дореактивном периоде почти невозможно. Косвенными и не очень достоверными признаками глубокого поражения могут служить потеря всех видов чувствительности и оледенение.

В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление, предложенное в 1940 году Т.Я.Арьевым.

В ее основе лежит разделение поражений на поверхностные (первой и второй степени) и глубокие (третьей и четвертой степени). Н.И.

Герасименко в 1950 году дополнил классификацию определением характера некроза (сухой или влажный) и наличием инфекции (асептическое или инфицированное поражение).

Отморожение первой степениразвивается при непродолжительном воздействии холода. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией.

Тактильная и болевая чувствительность, как и при ожогах, сохранены и даже повышены. Движения в пальцах кисти и стопы активные. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии.

Иногда наблюдаются синюшность или мраморная окраска кожных покровов, которые чаще бывают при более глубоких поражениях.

Отморожение второй степени. Наиболее характерно образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по своему составу к плазме. До этого же кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком.

Отек, так же как при отморожении первой степени, незначительный. Пузыри обычно образуются в первые сутки после травмы; реже можно наблюдать появление пузырей на протяжении вторых суток.

Если пузыри возникли в более поздние сроки, а их содержимое имеет темный цвет, то это, как правило, свидетельствует о более глубоком поражении.

Отморожение третьей степениразвивается при более продолжительном и интенсивном воздействии низких температур. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно пузырей темно-вишневого или синюшного цвета.

До их образования кожные покровы имеют багрово-синюшную окраску и холодны на ощупь, в отличие от повреждения 1-2 степени. Поврежденные участки не чувствительны к химическим (этиловый спирт) и болевым раздражителям; тактильная чувствительность может быть сохранена, но значительно снижена.

При таком поражении омертвение захватывает всю дерму до подкожно-жировой клетчатки, вследствие чего их заживление происходит с образованием грубых рубцов. Ногти, как правило, не восстанавливаются. Отек развивается в первые часы реактивного периода и нарастает в течение первых суток, распространяясь на внешне не поврежденные области.

Отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потери всех видов чувствительности в течение 48 часов и более является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на четвертую степень отморожения.

Отморожение четвертой степенивозникает при длительной холодовой экспозиции. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. В первые часы реактивного периода кожные покровы поврежденной области резко цианотичны, иногда с мраморным оттенком.

Температура кожных покровов значительно снижена. Развитие отека начинается спустя 1-2 часа после повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1-2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности.

В последующем развивается мумификация или влажная гангрена пальцев или конечности.

Иногда при отморожениях третьей и четвертой степеней наблюдается образование сухого струпа, что значительно затрудняет их дифференциальную диагнотику.

Если струп имеет ровную поверхность, объем пораженного сегмента не изменен по сравнению с нормой (пораженные пальцы не утолщены и не мумифицированы), то эти данные с большей вероятностью свидетельствуют об отморожении третьей степени; если струп неровный, складчатый, темно-коричневого или черного цвета, имеется мумификация пальцев, то больше данных за отморожение четвертой степени.

• В зоне поражения при глубоком отморожении выделяют от периферии к центру четыре зоны:
• 1) тотального некроза — все ткани этой зоны к моменту нормализации внутритканевой температуры уже некротизированы;
• 2) необратимых дегенеративных процессов — ткани находятся в некробиотическом состоянии, и в результате выраженных сосудистых расстройств и токсемии омертвевают в ближайшие дни после травмы;
• 3) обратимых дегенеративных процессов — при своевременном правильном лечении некроз тканей этой зоны может быть предотвращен;
• 4) восходящих патологических процессов — в этой зоне в последующем развиваются остепороз, невриты, эндартериит.

Источник: https://megaobuchalka.ru/1/5099.html

Холодовая травма, отморожения — статья ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Также со статьей можно ознакомиться на страницах журнала “Острые и неотложные состояния” 2010. – №1. – С. 9-13.

• Факторы, вызывающие поражение холодом.
• Факторы, вызывающие поражение холодом разделяют на две категории вызывающие и способствующие [6].
• К факторам вызывающим поражения холодом относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.
• К факторам способствующим поражению холодом относятся:

• затрудненное кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия),
• пониженная устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные термические поражения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации),
• сниженная общая резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

1. Поражения холодом разделяют на  общие и  местные:
2. Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего – терморегуляции.
3. Степени тяжести общего охлаждения:

• Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 34о С и менее, с побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

• Средняя степень, для которой  характерно снижение температуры тела до 26-33о С. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный  взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, слабого наполнения, АД в норме или несколько понижено, дыхание – редкое ии поверхностное.

• Тяжелая степень, характеризуется  температурой тела сниженной до 26о С и менее. Отсутствием сознания. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или  не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Местные поражения тканей – отморожения. Критическая точка повреждения тканей при низких температурах находится в диапазоне от -4 до -10 град С. В зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, холодовой экспансии) и клинического течения, принято подразделять на:

• отморожения от действия холодного воздуха;
• отморожения по типу «траншейной стопы»;
• отморожения по типу «иммерсионной стопы»;
• контактные отморожения.

• Кроме того, известны формы хронической травмы, обусловленные длительным воздействием холода (ознобление, холодовой нейроваскулит и др.)
• Степени тяжести отморожений:
• Выделяют 4 степени отморожения по глубине [1,3, 5,6]:

• I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

• II степень – частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно;

• III степень – омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);

• IV степень – омертвение всей толщи мягких тканей и костных структур. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

2. Алгоритм написания диагноза при отморожении:
3. Правильное   написание  диагноза   подразумевает  следующую последовательность:
4. 1. На первое место ставят  слово «отморожение»;

2. На второе место ставят фактор, отражающий этиологию – от действия холодного воздуха, по типу «траншейной стопы», по типу «иммерсионной стопы», контактное и т.д.;

• 3. На третьем месте указывают глубину поражения римскими цифрами;
• 4. Площадь общего и глубокого отморожения в процентах, при этом площадь предполагаемого глубокого поражения пишут в  скобках;
• 5. На пятом месте перечисляют поражённые участки тела;
• 6.  Определяют степень тяжести согласно ИТП;
• 7.  Далее отмечают сопутствующие отморожениям поражения,
• связанные с действием  низкой температуры (общее охлаждение, хроническая холодовая травма);
• 8. Указывают осложнения

9. Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.

Пример   написания  диагноза при отморожении:

Клинический диагноз: Отморожение III ст. 5% правой кисти, голеней, стоп. Общее охлаждение легкой степени.

Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Осложнения: Бронхопневмония

Фиксация зон поражения на схеме (Рис.1).

Рис.1.

Морфофункциональным субстратом отморожений конечностей является спазм артерий на участке охлаждения, который распространяется от периферии к центру [1,5,7]. Возникающая ишемия тканей уже через шесть и более часов приводит к развитию необратимых некробиотических процессов. Это приводит к формированию четырех зон поражения [2,3], как правило, различных по клиническим признакам:

• Зона тотального некроза, как правило, встречается на дистальных сегментах пальцев или конечностей и представлена девитализированными тканями черного цвета. Последние довольно быстро мумифицируются.
• Зона необратимых дегенеративных процессов, как правило находится дистальнее линии спазмированных артерий, где при развитии реактивного воспаления формируется демаркация ишемизированных и нежизнеспособных тканей.
• Зона обратимых дегенеративных процессов, представлена массивами, где преобладают нарушения микроциркуляции вследствие выраженного отека.
• Зона восходящих патологических процессов развивается при неблагоприятном течении воспаления и может охватывать отдаленные от первично очага некроза ткани.

Периоды развития воспалительного процесса  при отморожении:
В дореактивном периоде развивается спазм сосудов с последующей ишемией.  Основой патогенетического лечения местной холодовой травмы должно являться:

• наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее, чем на 24 ч;
• отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоeв охлажденных тканей (массажа, теплых ванночек, согревающих компрессов и т.п.); Такое согревание снаружи приводит к восстановлению тканевого метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока.
• проведение вазоактивной регионарной (внутри-артериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с включением ангиолитиков, антиоксидантов,  дезагрегантов,  антикоагулянтов; Таким образом, за счет стимуляции регионарного кровотока обеспечивается согревание конечности или ее сегмента как бы изнутри;
• иммобилизация пораженных конечностей;
• общее согревание пострадавших.

В раннем реактивном периоде развивается реперфузионный синдром, который связан с отогреванием ишемизированных тканей.

Основой патогенетического лечения  должны быть также аналогичные высокотемпературным термическим повреждениям инвазивные мероприятия в сочетании местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сбережение жизнеспособных тканей.
В позднем реактивном периоде выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей и реконструктивные восстановительные операции, направленные на восстановление утраченных кожных покровов и мягкий тканей, реваскуляризацию поврежденных глубоких анатомических структур.

Хирургическое лечение при отморожениях:

В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики) во многом схожее на таковое при глубоких ожогах. Однако, проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях  не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, а иногда и позже – после развития демаркации и мумификации тканей.

1. Ранние операции.

1.2. Ампутации в сроки до 7 суток выполняются при начии ранних инфекционных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациента.

2. Поздние операции.

2.1. Ампутации с наложением первичных швов на культю.

2.2. Ампутации с использованием закрытия культи сложными лоскутами, обладающими эффектами реваскуляризации поврежденных глубоких структур конечностей и одномоментным формированием опороспособной поверхности.

2.3. Ампутации с использованим закрытия ран культи расщепленным кожным трансплантатом.

1. 3. Реконструктивно – восстановительные операции,
2. Выполняются в специализированных центрах (отделениях) через 6-8 месяцев после травмы.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью после 3 суток. Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью непосредственно после травмы.

В первые 6 часов была выполнена дренирующая операция – фасциофенестротомия, начата инфузионная терапия.

Это обеспечило профилактику компартмент синдрома, адекватное восстановление кровообращения в раннем периоде и сохранение конечности. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы.

• Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиникой течения патологического процесса на фоне проводимой консервативной терапии и приоритетно носит органосохраняющий принцип.
• Техника проведения дренирующих операций.
• Дренирующие операции предупреждают развитие компартмент синдрома, снижают степень всасывания токсинов в реактивном периоде, обеспечивают восстановление адекватного кровотока, что, в конечном итоге позволяет избежать ампутаций.

Рис. 2.   Схематичное изображение поперечного среза голени в средней 1/3 и    этапы  выполнения дренирующей операции:

1. 1- рассечение кожи преимущественно по латеральным осевым линиям (рис. 3),  планирование разрезов с учетом   локализаций на конечностях

(схемы на рис. 3-6);

1. 2- рассечение фасции, проведение расслоения  мышечных тканей браншами ножниц, визуализация степени ишемизации тканей с последующим  дренированием каждого компартмента (по показаниям);

1. 3- смещение рассеченной кожи с подкожной клетчаткой для проведения следующей фасциофенестротомии и визуализации других компартментов.

1. Анатомия мышечных влагалищ  (отсеков – компартментов) подробно описана в руководствах по анатомии человека [8,9].
2. При выполнении фасциофенестротомии, предполагается ревизия компартментов  по локализациям:
3. 2 на плече;
4. 3 на предплечье;
5. 10 на кисти;
6. 3 на бедре;
7. 4 на голени;
8. 4 на стопе.

Линии рассечения кожи при планировании дренирующих операций: на кисти (рис.3), на передней поверхности предплечья (Рис. 4),  на задней поверхности предплечья (Рис. 5), на голени (Рис.6).

Рис 3Рис. 4.  Рис. 5.

Рис 6.

Своевременное и адекватное выполнение стандарта лечения отморожений позволяет избежать  ампутаций конечностей

Консультации о возможностях проведения органосохраняющих и реконсруктивно-восстановительных операций проводятся в Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии.

Адрес: Днепрпопетровск  пр.Калинина, 53.

• Тел.  (0562)  36-14-35
• E-mail:  slesarenko@Yahoo.com
• Литература

1. Арьев Т.Я.   Ожоги и отморожения.- М.:Медицина,1971.-285 с.
2. Воинов А.И.   Комплексное лечение отморожений конечностей// Здравоохранение. МЗ Республики Беларусь, 1999.- №10 – С.36-40.
3. Григорьева Т.Г.   Холодовая травма. Отморожения// Межд. мед. журн. Харьков.- 2001.-№2 –С.42-48.
4. Повстяной Н.Е.

, Козинец Г.П.   Принципы интенсивной хирургии отморожений// Вторая науч.конф. по проблеме «Холодовая травма».-Л., 1989.- С.67-68.
5. Козинец Г.П., Садовой А.С., Васильчук Ю.М., Циганков В.П.  Консервативное и оперативное лечение осложнений// Хірургія України.- 2008.- №4.- С.75-79.
6. Термическая травма.

Рекомендации для практических врачей/ Под ред.. С.В. Слесаренко, Г.П. Козинец, Е.Н. Клигуненко и соавт./ Днепропетровск, 2002.- 60 с.
7. Котельников В.П.  Отморожения.- М.: Медицина, 1988.- 255 с.
8. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека.- М.: Медицина, 1983ю- 496 с., ил.

9. Электронный атлас анатомии человека  – Режим доступа: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs

Источник: https://plasticsurgery-ua.org/xolodovaya-travma-otmorozheniya/

Отморожения

ожог боевой травма отморожение

Отморожения могут быть вызваны местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов. В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит нарушениям кровообращения и иннервации. Не исключается и прямое повреждающее действие низкой температуры на ткани.

В течение отморожений различают два периода — скрытый или дореактивный и реактивный, начинающийся после согревания тканей. В дореактивном периоде клинические проявления скудны, отмечается лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения.

Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть данные о продолжительности и интенсивности охлаждения. В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляется клиническая диагностика степени и обширности отморожения.

Точный диагноз удается установить не ранее 2-3 суток после травмы.

Отморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобладает в условиях сильных морозов. Обычно поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти, стопы). Значительно реже — выступающие части лица (нос, уши, щеки). По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Отморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится цианотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена.

Отмечается выраженное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета, покрытая фибрином раневая поверхность.

Заживление заканчивается через 2-3 недели, однако цианоз и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Отморожения III степени — некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым.

Позднее, начиная с 3-4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи — она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп.

Для отморожений IV степени характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные геморрагической жидкостью.

Эпидермис легко отслаивается и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.

Демаркация омертвевших тканей наступает на 2-3 неделе. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей (мутиляция) затягивается на многие недели и даже месяцы, часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, гнойный тендовагинит, остеомиелит).

Процесс всегда заканчивается образованием культи (пальцев, кисти, стопы, голени, предплечья).

Траншейная стопа. Наблюдается почти исключительно во время войн вследствие длительного (не менее 3-5 суток) пребывания в сырых окопах и блиндажах, мокром снегу, т. е. в условиях, когда периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Четко выраженной двухфазности процесса при траншейной стопе нет.

Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные мелкие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с проявлениями общей интоксикации, часты инфекционные осложнения.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде — холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море.

О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней.

Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-краснойкоже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от двух до пяти месяцев. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз.

Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается пейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (от -40° до -50° С и ниже). Локализуются, как правило, на ладонных поверхностях кисти и пальцев.

Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участков поражения за счет сохранивших нормальную температуру глубоколежащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение II, реже III степени.

После отторжения омертвевших тканей при отморожении III степени обычно образуются небольших размеров гранулирующие раны, заживающие путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.

Page 2

Первая врачебная помощь.

Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств.

При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят (предпочтительно в артерии пораженных конечностей) сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения производится футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру 40° С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность обрабатывают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) — 400 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).

При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40°С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела.

Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).

Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.

С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина — до 800 мл в сутки, 5-10% раствора глюкозы — 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина — 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ЕД. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у корня конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спирт-фурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени пальцев могут быть оставлены в команде выздоравливающих, с отморожениями II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.

Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает:

• 1) Оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения.
• 2) Профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы.

Легко пострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь, включая комплекс мероприятий:

• — согревание в ванне (или иной емкости с теплой водой) при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода (наиболее частый вариант) согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правого подреберья, проекцию крупных сосудов конечностей);
• — одновременно с согреванием проводится введение (через катетер) в магистральную вену теплых растворов глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретиков (маинит), соды (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистых средств;
• — искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания;
• — внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (2 мл), натрия оксибутират (20% 10 мл), гексенал (2% 10-20 мл).

По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений.

При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ.

Специализированная медицинская помощь и лечение.

При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства (мази и эмульсии, антисептические растворы).

Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений.

При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия — рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4-7 сутки после травмы.

После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1-1,5 недели производят некрэктомию — вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе.

Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений, обычно, в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.

Источник: https://studwood.ru/1968815/meditsina/otmorozheniya